様式第31号(第16条関係)

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届

年　　月　　日
　湧別町長　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　次のとおり老人デイサービスセンター等を廃止(休止)しますので、老人福祉法第16条第1項の規定により届け出ます。

　1　廃止(休止)予定年月日

　2　廃止(休止)の理由

　3　現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置

　4　休止の予定期間