様式第30号(第15条関係)

老人デイサービスセンター等変更届
年　　月　　日
　湧別町長　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　次のとおり老人福祉法第15条第2項の規定により届け出た老人デイサービスセンター等を変更しましたので、同法第15条の2第1項の規定により届け出ます。
　1　施設の名称、種類及び所在地

　2　建物の規模及び構造並びに設備の概要
　　①　敷地の面積　　　　　　　　　m2(自己所有地、借地)
　　②　建物の面積　　　　建面積　　　　　m2、延べ面積　　　　　m2
　　③　建物の構造
　　④　配置図、平面図、立面図並びに各室ごとの室名及び面積を明らかにした面積表　　　別紙のとおり
　3　施設の長の氏名
　4　事業を行おうとする区域(市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称を含む。)

　5　入所定員(老人短期入所施設に係るものに限る。)
　6　変更年月日

　注　変更になる部分のみ記載すること。