様式第27号(第12条関係)

老人居宅生活支援事業変更届
年　　月　　日
　湧別町長　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　次のとおり老人福祉法第14条の規定により届け出た老人居宅生活支援事業を変更しましたので、同法第14条の2の規定により届け出ます。
　1　事業
　　(1)　種類
　　(2)　提供する便宜等の内容
　2　経営者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)
　3　主な職員の氏名
職種	氏名	
　	　	
　4　事業を行おうとする区域(市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称を含む。)
　5　老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業又は認知症対応型老人共同生活援助事業の用に供する施設
　　(1)　名称
　　(2)　種類
　　(3)　所在地
　　(4)　入所(入居)定員(老人デイサービス事業に係るものを除く。)
　6　変更年月日

　注　変更になる部分のみ記載すること。