様式第26号(第11条関係)

老人居宅生活支援事業開始届
年　　月　　日
　湧別町長　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　次のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので、老人福祉法第14条の規定により届け出ます。
　1　事業
　　(1)　種類
　　(2)　提供する便宜等の内容
　2　経営者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)
　3　届出者の登記事項証明書又は条例　　　別紙のとおり
　4　職員の定数及び職務の内容
職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	　	
　	　	　	
　5　主な職員の氏名
職種	氏名	
　	　	
　6　事業を行おうとする区域(市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称を含む。)
　7　老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業又は認知症対応型老人共同生活援助事業の用に供する施設
　　(1)　名称
　　(2)　種類
　　(3)　所在地
　　(4)　入所(入居)定員(老人デイサービス事業に係るものを除く。)
　8　事業開始の予定年月日