様式第26号（第31条関係）
一部負担金減免等申請書
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　湧別町長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。
被保険者記号・番号		
療養の給付を受ける者の氏名		生年月日	年　　月　　日生	
世帯主氏名		
傷病名		発病又は負傷年月日	
		　　年　　月　　日	
医療機関名称		
区分
　減額
　免除
　徴収猶予
　一部負担金等免除	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日　まで
　　割合　　　　　　　割
　　期間　　　　　　か月	
事由