様式第17号（第24条関係）

国民健康保険特定疾病認定申請書

年　　　月　　　日

湧別町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。
　被保険者記号・番号			
認定申請対象者	氏名		個人番号		
	生年月日				
	疾病名	
　１　人工腎臓を実施している慢性腎不全
　２　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害又は先天性血液凝固第IX因子障害
　３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群	

医師の意見欄	
　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

名称　　　　　　　　　　　　
医療機関の　所在地　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印