様式第8号（第17、18、19条関係）
国民健康保険	　限度額適用
　標準負担額減額
　限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	

被保険者記号・番号		
世帯主	住所		
	氏名		生年月日	年　 　月　 　日		
限度額適用減額対象者	氏名		個人番号		
	世帯主との続柄		生年月日	年　 　月　 　日		
長期入院	該当　　・　　非該当	交通事故等の第三者行為	有　・　無	
　ここから下は、長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計（　　 　日間）	
①	申請日の前1年間の入院期間（日数）	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	申請日の前1年間の入院期間（日数）	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	申請日の前1年間の入院期間（日数）	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	申請日の前1年間の入院期間（日数）	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
⑤	申請日の前1年間の入院期間（日数）	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
上記のとおり関係書類を添えて認定証の交付を申請します。
年　　　　月　　　　日　

住所		

世帯主名				
（申請者）		個人番号		
電話番号			
　　　　　　　　湧別町長　     　　　　様
処理欄	認定等	イ　市町村民税非課税証明書
ロ　保護申請却下通知書
ハ　公簿（　　　　　　　　　　　　 　      　　　）
ニ　却下（理由　　　　　　　 　　　　      　　　）	受付番号（第　　　　　 号）
交付番号（第　　　　　 号）
認定等年月日
　　　　年　　 月　　 日	
	 差額支給  　有　・　無	食事療養費標準負担額差額支給台帳発行番号（第　　  号）