様式第5号(第14条関係)
国民健康保険被保険者証返還不能届出書
被保険者記号・番号	　	
返還できない理由	　	
　上記のとおり届出いたします。
　なお、返還できなかった被保険者証により損害を与えたときはその責任を負います。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　湧別町長　　　　様