様式第3号(第9条関係)
介護保険法施行法第11条第1項	適用

非適用	届出書	

被保険者記号・番号	　	適用
非適用	年月日	年　　月　　日	
被保険者	住所	　	
	氏名	　	個人番号													
	生年月日	年　　　月　　　日　	性別	男　・　女	
入所施設又は病院	名称	　	
	所在地	　	
　上記のとおり届出いたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　

　湧別町長　　　　　　　　　　様