様式第1号(第9条関係)
　　　　　湧別町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住民異動届　　　　　　　　　　　　　　　　(□申出書　　□職権記載書)　　　受付：
届出の日	年　　月　　日	異動事由	　	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	　	届出人	　1．本人　　2．世帯主　　3．世帯員　　4．代理人(　　　　　　)	
				転入	転出	転居	出生	死亡	主変更	変更
氏名	分離	合併	取消
転出	職記消	訂修正	取得	喪失	その他			　	
異動の日	年　　月　　日																					
																					電話番号	
住所	新・旧	湧別町　　　　　　　　　　　　番地	世帯主	　	変更区分	全部	理由	1　転入・転出・転居　7　職権記・除
2　出生　　　　8　社保加・喪
3　死亡　　　　9　社保任・喪
4　世帯主変更　　　　10　厚年加・喪
5　世帯分・合　　　　11　生扶・開廃
6　戸籍届出　　　　12　旧氏	
						一部			
	新・旧	　	世帯主	　					
						全　・　全			
本籍	新	　	筆頭者	　		全　・　一			
						一　・　全			
	旧	　	筆頭者	　					
						一　・　一			
ふりがな
氏名	生年月日	性別	続柄	旧氏	国民年金	国保資格	介保資格	後期高齢	マイナンバー・住基カード	職業・会社名	備考
本人確認
　免・カ・パ・健保・年金
　その他(　　　　　　　　　　)
　番号　(　　　　　　　　　　)	
					資格	記号番号							
1			・　　・	男
女	　		有・無	0177	有
無	有
無	有
無	有・無
記載事項変更
返納			
	氏)	名)						　							
2			・　　・	男
女	　		有・無	0177	有
無	有
無	有
無	有・無
記載事項変更
返納			
	氏)	名)						　							
3			・　　・	男
女	　		有・無	0177	有
無	有
無	有
無	有・無
記載事項変更
返納			
	氏)	名)						　							
4			・　　・	男
女	　		有・無	0177	有
無	有
無	有
無	有・無
記載事項変更
返納			
	氏)	名)						　							
														確認事項		
5			・　　・	男
女	　		有・無	0177	有
無	有
無	有
無	有・無
記載事項変更
返納				
	氏)	名)						　								

国民年金	番号	区分・取得年月日	国民健康保険	番号	資格	取得
喪失	年月日	被保険者
記号・番号	退職	介護保険	番号	資格	取得
喪失	年月日	保険証
記号番号	事務処理	項目	月日	担当	
																	住民基本台帳	・	　	
	　	1・3・任・喪		　	・　　・	　	本人・被扶		　	・　　・	　					
													附票記載	・	　	
		・　　・		　	・　　・	　	本人・被扶									
									　	・　　・	　		本籍地
住所地	通知	・	　	
	　	1・3・任・喪		一般・退職・擬制	新保険証

No										
											印鑑登録	・	　	
		・　　・		新規	　	増	　	減	　	計	　			　					
																マイナ・住基	変更記載
回収	・	　	
後期高齢	番号	　		作成・訂正	　									
						擬制申請書

受　・　渡				住民票コード通知	・	　	
	作成	　	回収	　		回収	　			回収	　					
														・	　	
	窓口・郵送	　		窓口・郵送	　			処理	　					
											確認	・