様式第25号(第18条関係)
特定公共賃貸住宅退去届
年　　月　　日
湧別町長　　　　様
団地名等　　　　団地　　棟　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　
　私は、次のとおり湧別町特定公共住宅を退去しますので、湧別町特定公共賃貸住宅条例施行規則第18条の規定により届け出ます。	
　	退去する日	年　　月　　日	居住し続ける同居人の有無	有(　　人)・無	　	
	転居先住所	　	　	　		
　	

特定公共賃貸住宅退去時検査調書	
　	検査日	年　　月　　日	検査立会者	　	　	
	検査した住宅の状況	模様替え・増築・工作物設置の有無	有・無(箇所等　　　　　　)
		
		入居者の責めによる破損	有・無(箇所等　　　　　　)
		
	損害賠償額とその内容等	損害賠償額	　	特記事項		
		内容			
			　このとおり検査しました。
年　　月　　日
検査者　　　　　　　　　　　　　　印	
　	

特定公共賃貸住宅敷金還付調書	備考	
　	敷金	円	還付金の振込口座
銀行名：
支店名：
口座の種類：
口座番号
口座名義人	　		
	損害賠償金	円				
	未納家賃	円				
	差引還付額	円				
	　上記損害賠償金の内容が私の責めにあると認め、その額に同意します。
年　　月　　日
入居者氏名　　　　　　　　　印				
				受付印	
		　このとおり還付金を算定する。
職氏名　　　　　　　印