様式第22号(第17条関係)
特定公共賃貸住宅収入認定及び家賃決定に対する意見申出書

年　　月　　日　
　湧別町長　　　　様

団地名等　　　　　団地　　棟　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私は、先に湧別町特定公共賃貸住宅収入認定通知を受けましたが、収入及び世帯構成は次のとおりで、認定されたものとは異なっていますので、関係書類を添えて意見を述べます。	
　	氏名	続柄	生年月日	勤務先等	勤続年数	収入年額	控除額	控除事項	　	
	入居者	　	本人	　	　	　	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	別居の扶養・親族等	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　		
	意見		
　	
　注　太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞

年間収入金額	通知済み認定金額	円	備考	
	今回更正後の金額	円		
控除金額	通知済み認定金額	円	　	
	今回更正後の金額	円		
決定金額	通知済み認定金額	円	　	
	今回更正後の金額	円		
更正の適否	　	
　	受付印