様式第17号(第15条関係)

特定公共賃貸住宅模様替え・増築・工作物設置承認申請書

受付印　　　　
　湧別町長　様	
　	申請者及び申請する住戸	　団地名等　　　　　　　　　団地　　　　棟　　　　号	　	
		　申請者氏名		
	模様替え・増築・工作物設置の主な目的	　		
	施工方法等	　		
	施工に要する費用	　	原状復帰に要する費用	　		
	この申請に係る模様替え・増築・工作物設置箇所	備考

※　施工業者、原状復帰の方法等を記載してください。		
　上記のとおり賃貸住宅の模様替え、増築又は工作物の設置をしたいので申請します。

　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名