様式第16号(第14条関係)

特定公共賃貸住宅長期不使用届

年　　月　　日　

　湧別町長　　　　様

団地名等　　　　団地　　棟　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり住宅を使用しませんので、届け出ます。

記
	
　	住宅を使用しない期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	　	
	この期間の主な居所・連絡先	　		
	住宅を使用しない理由		
	緊急時の連絡先等	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　電話		
　	
※　この届出による住宅を使用しない理由が正当でないと認めるときは、住宅の明渡しを求めることがあります。
　　届出の内容に変更があったときは、速やかに連絡してください。