様式第15号(第10条関係)
徴収猶予に係る家賃の分納計画書
年　　月　　日
　湧別町長　様
団地名等　　　　　団地　　棟　　号　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　私は、次のとおり、家賃の分納を計画します。
1　徴収猶予を受けようとする家賃	
　	徴収猶予を受ける月分	年　　月分～　　　年　　月分(　　　月分)	　	
	家賃月額	円	徴収猶予する家賃総額	円		

2　分納の回数等	
　	希望する分納回数	回	各回の金額	各　　　　円(最終回　　　　円)	　	

3　分納計画及び納期限	
　	回数	分納金額	納期限	回数	分納金額	納期限	　	
	第1回	　	年　月末	第9回	　	年　月末		
	第2回	　	年　月末	第10回	　	年　月末		
	第3回	　	年　月末	第11回	　	年　月末		
	第4回	　	年　月末	第12回	　	年　月末		
	第5回	　	年　月末	　	　	　		
	第6回	　	年　月末	　	　	　		
	第7回	　	年　月末	　	　	　		
	第8回	　	年　月末	合計	　	　		
注1　分納の回数は、特にやむを得ない場合を除き12回以内です。