様式第14号(第10条関係)

特定公共賃貸住宅家賃減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日　
　湧別町長　　　　様
団地名等　　　　　団地　　棟　　号　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり家賃の減免(徴収猶予)を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
　	申請の事由	　	　	
	申請の事由が発生した日	年　　　　月　　　　日　　　　		
	添付書類	1　給与証明書　　2　事業収入申告明細書　　3　退職証明書
4　医師の診断書　　　5　罹災証明書　　6　戸籍・除籍抄本
7　世帯全部の住民票　　8　その他(　　　　　　　　　　　)		
	個人番号			
収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　	
　注1　太枠の部分に記入してください。
　　2　添付書類は、減免申請の事由を証明する書類を添付してください。
　　3　この申告において、偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は免除を受けたときは、その減額又は免除された額の5倍に相当する金額(当該5倍に相当する金額が5万円を超えないときは5万円とする。)の過料を科すことになります。
　　4　家賃の減免が決定した後で、この申告の内容に変動があったときは、速やかに届出をしてください。
　　5　添付書類の内、個人番号の記載により添付が省略できるものがあります。
＜処理欄＞
該当事由	　	
適否	受付印	
現行家賃