様式第12号(第8条関係)

特定公共賃貸住宅同居者異動届

　　湧別町長　様

　次のとおり同居人に異動がありましたので、湧別町特定公共賃貸住宅条例施行規則第8条第1項の規定により届け出ます。
	
　	異動同居人氏名
(個人番号)	生年月日	入居者との続柄	異動があった日	異動事由	　	
	
()	　	　	年　月　日	　		
	
()	　	　	年　月　日	　		
	
()	　	　	年　月　日	　		

　　　　年　　月　　日

団地名等　　　　　　団地　　　棟　　　号　

入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

注　太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞
条例第12条要件	要・否	備考	受付印	
収入階層異動	有・無			
低所得減免	適・否