様式第10号(第7条関係)

特定公共賃貸住宅入居承継承認申請書

年　　月　　日　

　湧別町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　次の事由によりこの住宅に引き続き入居したいので承認されるよう申請します。	
　	住宅等	団地名等	団地　　　棟　　　号　　　　	　	
		現在の入居者氏名	　	入居年月日	年　　月　　日		
	現入居者	氏名	生年月日	異動事項発生日	異動発生事項		
		　	　	年　　月　　日	　		
	現同居人	氏名	続柄	生年月日	職業	氏名	続柄	生年月日	職業		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
	新入居者	氏名	　	旧入居者との続柄	　		
		個人番号					
　収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　印　	
注　太枠の部分に記入してください。
＜処理欄＞
年間所得総額	　	控除額の内訳	給年控除額　　　　　　　　　円×　人＝　　　円
同居・扶養控除額　　　　　　円×　人＝　　　円
老人扶養控除額　　　　　　　円×　人＝　　　円
特定扶養親族控除額　　　　　円×　人＝　　　円
障害者控除額　　　　　　　　円×　人＝　　　円
特別障害者控除額　　　　　　円×　人＝　　　円
寡婦控除額　　　　　　　　　円×　人＝　　　円
ひとり親控除額　　　　　　　円×　人＝　　　円
　　　　　　　　　　　控除金合計　　　　　　円	
控除額の合計	　			
認定収入年額	　			
収入月額	　			
家賃滞納状況	なし・あり(金額　　　円)　月数：　　　箇月分)	受付印	
承認の適否