様式第8号(第6条関係)

特定公共賃貸住宅同居承認申請書

年　　月　　日　

　湧別町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　次の者を同居させたいので承認されるよう申請します。	
　	住宅等	団地名等	団地　　　　　棟　　　　　号　　　　　	　	
		入居者氏名	　	入居年月日	年　　月　　日　		
	同居させる者	氏名
(個人番号)	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称・所在地	勤続年数	年間収入		
		(　　　　　)	　	　	　	　	　	　		
		(　　　　　)	　	　	　	　	　	　		
		(　　　　　)	　	　	　	　	　	　		
		同居の理由		
　収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　印　	
注　太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞
年間所得総額	　	控除額の内訳	給年控除額　　　　　　　　円×　人＝　　　　円
同居・扶養控除額　　　　　円×　人＝　　　　円
老人扶養控除額　　　　　　円×　人＝　　　　円
特定扶養親族控除額　　　　円×　人＝　　　　円
障害者控除額　　　　　　　円×　人＝　　　　円
特別障害者控除額　　　　　円×　人＝　　　　円
寡婦控除額　　　　　　　　円×　人＝　　　　円
ひとり親控除額　　　　　　円×　人＝　　　　円
控除金合計　　　　　　円	
控除額の合計	　			
認定収入年額	　			
収入月額	　			
承認の適否	受付印