様式第7号(第7条関係)

乳幼児等医療費受給資格内容変更届出書
年　　月　　日
　　湧別町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
　乳幼児等医療費の受給資格内容に、次のとおり変更があったので届出します。
区分	変更の内容	受給資格証の記号番号	
乳幼児等氏名	新	氏名		　	
		個人番号														
	旧	氏名			
		個人番号														
住所	新	　	　	
	旧	　		
加入保険	新	名称	　	記号番号	　	
	旧	名称	　	記号番号	　	
	新	付加給付	有　　　　　　　無	備考	
	旧	付加給付	有　　　　　　　無	　	
	新	被保険者	　		
	旧	被保険者	　		
(注)　乳幼児等医療費受給資格者証を添えて提出してください。