様式第5号(第5条関係)

乳幼児等医療費助成金請求書
年　　月　　日
　　湧別町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　
　湧別町乳幼児等医療費助成条例の規定により、乳幼児等医療費助成金の交付を受けたいので、医療機関の領収書をつけ請求します。
乳幼児等氏名	　	加入保険の記号番号	　	
個人番号															
受給資格証の記号番号	　	加入保険の名称	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　	負担区分	　	
領収書
　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　ただし、　　　　年　　月分保険診療一部負担金
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
医療機関等　名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　　　　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	外来
入院	の別	保険診療総点数	他法負担額点数	保険負担額点数	付加給付見込額	一部負担金	差引交付額	
	外来	点	点	点	円	円	円	
	入院	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
診療期間	自　　月　　日　至　　月　　日	診療実日数　　　　　　　　日間	
助成金の支払方法	1　現金払

2　口座払	金融機関名	銀行　　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　支店　　
協同組合　　　　　　　　　　	
		口座番号	口座番号　　　　　　　名義人	
摘要	件数　　件	初診　　　件	道補助対象額　　　　　　　　　　　　　円