様式第5号(第7条関係)

休止・廃止・再開　届出書

年　　月　　日

　湧別町長　　　　　　　　　　様

事業者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　下記のとおり基準該当障害福祉サービス事業者登録を受けた事業の休止・廃止・再開をしましたので届出します。

休止
廃止
再開	する事業所	事業所登録番号	　	
		名称	　	
		所在地	　	
		サービスの種類	　	

休止・廃止・再開年月日	年　　　月　　　日　　　	
休止・廃止の理由	　	
　　　現に基準該当障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
(休止・廃止した場合のみ)	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
注)　・事業の再開に係る届出の場合は、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態に関する書類を添付してください。
　　 ・休止・廃止・再開の日から10日以内に届け出てください。