様式第4号(第7条関係)

登録事項変更届出書

年　　月　　日

　湧別町長　　　　　　　　　　様

事業者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　下記のとおり基準該当障害福祉サービス事業者登録を受けた内容を変更しましたので届出します。

登録内容を変更した事業所	事業所登録番号	第　　　　　　　　号	
	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	

変更事項	変更の内容	
	変更前	変更後	
1	事業所の名称	　	　	
2	事業所の所在地	　	　	
3	申請者の名称	　	　	
4	主たる事務所の所在地	　	　	
5	代表者の氏名及び住所	　	　	
6	事業所の平面図及び設備の概要	　	　	
7	事業所の管理者の氏名及び住所	　	　	
8	事業所のサービス提供責任者、サービス管理責任者又は生活相談員の氏名及び住所	　	　	
9	運営規程	　	　	
10	その他	　	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
注)　・該当項目番号に○を付してください。
　　 ・変更内容が分かる書類を添付してください。
　　 ・変更の日から10日以内に届出てください。