様式第1号(第4条関係)
基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書
年　　月　　日
　湧別町長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　障害者総合支援法に規定する基準該当障害福祉サービス事業者に係る登録を受けたいので、下記のとおり申請します。

申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒	
	法人である場合その種別	　医療法人　・　株式会社　・　有限会社　・　その他(　　　　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	〒	
指定を受けようとする事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	〒	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	　登録申請をする事業等の事業開始予定年月日	実施事業	他の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている事業等の登録年月日	備考	
	事業所	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	施設	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
事業所番号	同一の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている場合	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(備考)　1　事業所ごとに提出してください。
　　　　2　「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載し、今回申請するものは「実施事業」欄に「○」を記載してください。
　　　　3　「他の法律において既に指定又は基準該当登録を受けている事業等」欄については、介護保険法に基づく指定(訪問介護、通所介護に限る。)を受けている場合等は「実施事業」欄に「○」を記載してください。