様式第3号(第10条関係)
物品等競争入札等参加資格承継届

年　　月　　日　　　

　湧別町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　標記参加資格について、私の参加資格を次の者に承継しますので、関係書類を添えて届出します。

記	
　	項目	承継前	承継後	　	
	住所	　	　		
	商号又は名称	　	　		
	代表者氏名	　	　		
	承継する業種、取扱品目	　	　		
	承継する理由	　		
	承継理由を証するため添付する関係書類