様式第1号の2(第4条関係)

法定保険加入状況一覧表
法定保険の種類	加入状況	事業所の登録番号等	未加入の場合の理由	
社会保険	健康保険	加入・未加入	　	1．常時使用される者が5人未満の個人事業所
2．農林漁業など強制適用とならない個人事業
3．その他(理由：　　　　　　　　　　　　)	
	厚生年金保険	加入・未加入	　	1．常時使用される者が5人未満の個人事業所
2．農林漁業など強制適用とならない個人事業
3．その他(理由：　　　　　　　　　　　　	
労働保険	雇用保険	加入・未加入	　	1．事業主、代表者、役員
2．その他(理由：　　　　　　　　　　　　)	
注1　「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。
　2　「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。
　3　「未加入の場合の理由」欄は、該当する番号に○を付すこと。また、その他に○を付した場合はその理由を記載すること。
　4　「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面(納付書・領収書、標準月額決定通知書、概算・確定保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書などの写し)を添付すること。

　　　　　年　　　月　　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者