様式第1号(第4条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第1面
※　名簿番号	※の欄は、記入しないでください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付印	
　	登録番号		
　	　	　	　	　		
(　～　年度)物品等競争入札等参加資格審査申請書
年　　月　　日　　　　　　　　　　　
　　　湧別町長　様

　湧別町が発注する物品等(物品の購入・製造・修繕・改造・借入れ、役務の提供及び業務の請負(建設工事及び建設工事等に係る測量、調査、設計等の請負を除く。))の競争入札等に参加したいので、添付書類を添えて参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。	
　	申請人	所在地	郵便番号	―	　	電話(　　　)　―	　	
			　		
		(フリガナ)
商号又は名称	　		
		(フリガナ)
職・氏名	　		
※下記、受任者欄は、申請人が参加資格申請・入札・契約等の一切の権限を申請期間中の全期間を通じ受任者に委任する場合に記入してください。その場合は、委任状を添付してください。	
　	受任者	所在地	郵便番号	―	　	電話(　　　)　―	　	
			　		
		(フリガナ)
商号又は名称	　		
		(フリガナ)
職・氏名	　		
私は、参加資格審査申請に当たり、次に該当しない者であることを申し出ます。
1　地方自治法施行令第167条の4第1項(地方自治法施行令第167条の11第1項において準用する場合を含む。)に規定する者
2　地方自治法施行令第167条の4第2項(地方自治法施行令第167条の11第1項において準用する場合を含む。)の規定により競争入札への参加を排除されている者
3　法令による許可、登録等を必要とする営業に関してこれを受けていない者
4　国税又は地方税等(町税及び国税徴収法の例により徴収することとされる公租公課を含む。)を滞納している者

1　次の書類を添付して申請いたします。(委任状による受任者分を含む。)	
　	　	区分	摘要	　	
	1	登記事項証明書(写し可)	(法人のみ)		
	2	国税に滞納がないことの証明書	税務署発行のもの		
	3	都道府県税に滞納がないことの証明書	都道府県税事務所発行のもの		
	4	市町村税に滞納がないことの証明書	所在市町村長発行のもの		
	5	営業許可等の写し	希望する取扱品目(業務)に関する許可、免許、登録等のコピー		
	6	身分証明書	(個人のみ)市町村長発行のもの、民法による後見(旧法による禁治産及び準禁治産を含む。)開始の審判についての証明		
	7	営業証明書	(個人のみ)市町村長発行のもの、ただし、発行されない場合は希望する業種の営業を証する書類(業種の取扱いを証する契約書、請書、請求書(控)、納品書(控)等の写し)		
2　事業所の概要	
　	(1)　法人設立登記(個人の場合は開業)	(2)　資本金(個人の場合は不要)	(3)　従業員数(代表者含む。)	　	
	年　　　月　　　日　　　　　　	万円　　	人　　		
	(4)　湧別町内に存在する支店、代理店等の名称		
	　		
　	
※受付番号	　	※確認者　　　　　　　　　　　　　　　印	　	

第2面　　　　　
3　主たる事業　営業している事業の該当番号を○印で囲んでください。※別表「業種別分類表」を参考にしてください。	
　	1)　製造業	　	
	　	1　一般機械器具製造業　2　電気機械器具製造業　3　輸送機械器具製造業　4　精密機械器具製造業　5　繊維製品製造業　6　木材・木製品製造業　7　家具・装飾品製造業　8　紙・紙加工品製造業　9　化学工業製品製造業　10　石油・石炭製品製造業　11　皮革製品製造業　12　プラスチック製品製造業　13　ゴム製品製造業　14　窯業・土石製品製造業　15　鋼材・鋳鋼等製造業　16　金属製品製造業　17　食料品・飲料製造業　18　出版・印刷業　19　その他製造業		
	2)　卸小売業		
	　	1　一般機械器具卸小売業　2　電気機械器具卸小売業　3　輸送機械器具卸小売業　4　精密機械器具卸小売業　5　繊維製品卸小売業　6　皮革製品卸小売業　7　化学工業製品卸小売業　8　医薬品・化粧品卸小売業　9　窯業・土石製品卸小売業　10　建築材料卸小売業　11　燃料卸小売業　12　家具・建具・什器卸小売業　13　金物・荒物・日用品卸小売業　14　書籍・文房具・印判卸小売業　15　運動競技用具・遊具卸小売業　16　がん具・娯楽用品・楽器卸小売業　17　食料品・飲料卸小売業　18　農耕用資材卸小売業　19　再生資源業　20　美術工芸品卸小売業　21　電力供給業　22　その他卸小売業		
	3)　サービス業		
	　	1　運輸・通信業　2　洗濯業　3　写真業　4　車両整備業　5　機械・家具等保守・修理業　6　物品賃貸業　7　映画・ビデオ製作業・放送業　8　情報サービス・研究・調査企画サービス業　9　広告業　10　速記・筆耕・複写業　11　計量証明業　12　建物清掃業　13　建物環境衛生管理業　14　警備業　15　建物設備等保守管理業　16　廃棄物処理業　17　医療業・保健衛生サービス業　18　給食業　19　専門サービス業　20　除雪サービス業　21　公園街路樹等管理業　22　上下水道施設等維持管理業　23　その他サービス業		
4　希望する取扱品目(業務)
・参加希望する取扱品目(業務)を記載してください。
　　記載方法は、別表「業種別分類表」の大分類、中分類、小分類の該当番号を記入し、さらに「具体的取扱品目」欄に希望する取扱品目(業務)を詳しく記述してください。(複数記載可)
・法人の場合は、登記事項証明書に記載されている具体的な目的の範囲内で営業活動を行っている業種及び事業内容が確認できる契約書等に記載のある取扱品目による業種のうち、希望するものを記載してください。
・個人の場合は、営業証明又は希望する業種が記載されている書類(業種の取扱いを証する契約書、請書、請求書(控え)、納品書(控え)等の写し)に記載のある業種の中から希望するものを記載してください。

　希望取扱品目(業務)	
　	順位	大分類番号	中分類番号	小分類番号	具体的な取扱品目(業務)
※詳しく記入してください。複数記入可。書ききれない場合は、別紙(任意様式)添付して記入してください。	　	
	1	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　		
　	

第3面　　　　　
5　営業に必要な許可等の保有状況
・希望する取扱品目(業務)の営業について必要な許可・資格・登録等の保有状況を記載し、そのコピーを添付してください。(多数あり書ききれない場合は、別紙(任意様式)添付してください。	
　	許可、資格、登録の名称	取得年月日	許可、資格、登録の名称	取得年月日	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
6　最近1年間の収支決算(自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日)
(単位：千円)　　　	
　	総売上高	　	売上原価	　	　	
	　	　	販売費・一般管理費	　		
	営業外収益	　	営業外費用	　		
	特別利益	　	特別損失	　		
　	当期利益(税引前)	　		
　	
　	上記総売上高のうち、「4希望する取扱品目」の売上高	
	
	千円　　		
7　主な契約実績(過去2年間における実績)
・上記総売上高のうち、「4希望する取扱品目」に該当する契約実績(完了済みのものに限る。)について、主たるものを次の区分により記載してください。書ききれない場合は、別紙(任意様式)添付してください。	
　	区分	契約相手	契約内容	契約年月日	契約金額(千円)	　	
	国及び官公庁(湧別町含む)	　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
　	

8　本申請に係る連絡先	所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

委任状

　(受任者)
　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　(フリガナ)
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　(フリガナ)　
　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

記

委任する権限
・物品等競争入札等参加資格審査申請書の作成、提出、決定通知書類の受理の権限
・湧別町物品等競争入札等参加資格を得た後の変更申請書の作成、提出の権限
・湧別町が発注する物品等(物品の購入・製造・修繕・改造・借入れ、役務の提供及び業務の請負(建設工事及び建設工事等に係る測量、調査、設計等の請負を除く。))の競争入札及び契約(締結、履行、代金収受等)に関する一切の権限

委任期間
・委任した日から　　年3月末日まで

　　　　年　　月　　日

　(委任者)
　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

別表　　　　　業種別分類表

大分類
(番号・名称)	中分類
(番号・名称)	小分類
(番号・名称)	取扱品目(業務)の記載例	
1	製造業	1	一般機械器具製造業	1	ボイラ・原動機	　	
				2	農業漁業用機械	　	
				3	建設機械	　	
				4	事務用機械	　	
				5	特殊産業用機械	　	
				6	その他一般機械器具	　	
		2	電気機械器具製造業	1	発電用・送電用	　	
				2	通信機械器具	　	
				3	電子計算機・同附属装置	　	
				4	電子応用装置	　	
				5	電気計測器	　	
				6	電子機器・通信機器用部品	　	
				7	その他電気機械器具	　	
		3	輸送機械器具製造業	1	自動車・同附属品	　	
				2	鉄道車両・同部品	　	
				3	航空機・同附属品	　	
				4	その他輸送用機械器具	　	
		4	精密機械器具製造業	1	計測器・測定器・分析機器・試験機	　	
				2	測量機械器具	　	
				3	医療用機械器具・医療用品	　	
				4	理化学機械器具	　	
				5	光学機械器具・レンズ	　	
				6	その他精密機械器具	　	
		5	繊維製品製造業	1	繊維製品	　	
		6	木材・木製品製造業	1	木材・木製品	フェンス	
		7	家具・装飾品製造業	1	家具・装飾品	家具、建具	
		8	紙・紙加工品製造業	1	紙・紙加工品	　	
		9	化学工業製品製造業	1	化学肥料	　	
				2	無機化学工業製品	　	
				3	有機化学工業製品	　	
				4	医薬品	　	
				5	油脂加工製品	　	
		10	石油・石炭製品製造業	1	石油・石炭製品	　	
		11	皮革製品製造業	1	皮革製品	　	
		12	プラスチック製品製造業	1	プラスチック製品	　	
		13	ゴム製品製造業	1	ゴム製品	　	
		14	窯業・土石製品製造業	1	ガラス・同製品	　	
				2	セメント・同製品	コンクリート製品	
				3	その他窯業・土石製品	レンガ、アスコン	
		15	鋼材・鋳鋼等製造業	1	鋼材・鋳鋼等	　	
		16	金属製品製造業	1	暖房装置・配管工事用附属品	　	
				2	建設用・建築用金属製品	　	
				3	金属プレス製品	　	
				4	その他金属製品	　	
		17	食料品・飲料製造業	1	食料品・飲料	製麺、缶詰、お菓子	
		18	出版・印刷業	1	出版	　	
				2	印刷	一般印刷、フォーム印刷、地図印刷、特殊印刷	
				3	製本	　	
		19	その他製造業	1	看板・標識	看板、サイン、ポスター掲示場	
				2	玩具・運動競技用具	　	
				3	他に分類されない製造業	印判、遊具、モニュメント、美術品、模型物	
2	卸小売業	1	一般機械器具卸小売業	1	ボイラ・暖房機、原動機	温水ボイラ、温風ボイラ、ストーブ、ジェットヒーター	
				2	農業用機械	トラクター、農業機械、スプリンクラー、リールマシン、スノーブロワ	
　	　	　	　	3	建設機械	ロータリー除雪車、タイヤショベル、ブル、グレーダー	
				4	特殊産業用機械	圧雪車、発泡減容機、策動リフト機械、高圧温水洗浄機	
				5	消防・防災用機械器具	屋内消火栓用ホース、防災資機材、消防車両用ホース	
				6	厨房用機械器具	ガス器具、洗浄器具、消毒保管庫、食器洗浄機	
				7	事務用機械器具	コピー、印刷機、FAX、複合機、編纂機、シュレッダー	
				8	その他一般機械器具	除雪機、機械消耗品、チェーンソー、乗用草刈り機、ブラシカッター	
		2	電気機械器具卸小売業	1	発電用・送電用	　	
				2	通信機械器具	無線機、電話交換機、ビジネスフォン電話機	
				3	電子計算機・同附属装置	パソコン、ネットワーク機器、ルーター、デジカメ	
				4	映像音響装置	音響映像機器、プロジェクター、マイク	
				5	電気計測器	　	
				6	電子機器・通信機器用部品	　	
				7	その他家電・電気機械器具	一般家電、エアコン、マッサージ機、家庭用火災報知器、分煙機、レジスタ、電動ロクロ、電話機、舞台照明器具、脱臭機	
		3	輸送機械器具卸小売業	1	自動車・同附属品	バス、塵芥車、大型貨物車、小型貨物車、乗用車、軽自動車、自動車用品、タイヤ、バッテリー	
				2	鉄道車両・同部品	　	
				3	航空機・同附属品	　	
				4	その他輸送用機械器具	オートバイ、自転車、スノーモービル	
		4	精密機械器具卸小売業	1	計測器・測定器・分析機器・試験機	水道メータ	
				2	測量機械器具	レベル	
				3	医療用機械器具・医療用品	CTスキャナー、X線装置、車椅子、輸液ポンプ、心電計、血圧計、介護用品、AED除細動器、体重計	
				4	理化学機械器具	　	
				5	光学機械器具・レンズ	銀感カメラ、写真用品、顕微鏡、時計	
				6	その他精密機械器具	　	
		5	繊維製品卸小売業	1	繊維製品	衣類、旗、横断幕、寝具、布団、座布団、毛布、カーテン、暗幕	
		6	皮革製品卸小売業	1	皮革製品	革靴、革手袋、靴、ゴム長靴、ゴム手袋、雨衣	
		7	化学工業製品卸小売業	1	化学工業製品	凍結防止剤、融雪剤、乳剤、塩化カルシウム、PAC	
		8	医薬品・化粧品卸小売業	1	医薬品・化粧品・衛生用品	ワクチン、医薬品、動物薬品、衛生器具、ハチ駆除防護服、車イス	
		9	窯業・土石製品卸小売業	1	セメント・同製品	コンクリート製品	
				2	その他窯業・土石製品	砂利、砕石、火山灰、土、再生アスファルト、コンクリート再生材、アスファルト混合物、滑り止め材、土管、レンガ	
		10	建築材料卸小売業	1	建築材料	木材、鋼材、土のう袋、塗料、タイル、サッシ、ドア、網戸、外壁材、シャッター、単管、業務用テント、グレーチング、スノーポール、水道資材、物置・プレハブ	
		11	燃料卸小売業	1	燃料	重油、灯油、軽油、揮発油、プロパンガス、木炭、薪	
		12	家具・建具・什器卸小売業	1	家具・建具・什器	机、椅子、ブラインド、ロールカーテン、書庫、書架、耐火金庫、畳、流し台、くず入れ、灰皿	
		13	金物・荒物・日用品卸小売業	1	金物・荒物・日用品	金物、金具、食器、水回り用品、浴室用品、石けん、洗剤、贈答品(食料品以外)、ゴミ袋	
		14	書籍・文房具・印判卸小売業	1	書籍・文房具・印判	一般教材、図書、新聞、紙製品、文房具、画材、映像DVD	
		15	運動競技用具・遊具卸小売業	1	運動競技用具・遊具	スポーツ用品、公園遊具、運動着、運動靴	
　	　	16	がん具・娯楽用品・楽器卸小売業	1	がん具・娯楽用品・楽器	きぐるみ、おもちゃ、邦楽器、洋楽器	
		17	食料品・飲料卸小売業	1	食料品・飲料	お菓子、食料品、食塩、茶、米、贈答品(食料品)	
		18	農耕用資材卸小売業	1	農耕用資材原料	ビニルハウス資材、プランター、肥料、飼料、種苗、球根、芝生、樹木、苗、花、人工芝、農薬、縄、むしろ、竹、街路樹用支柱、園芸用土	
		19	再生資源業	1	再生資源業	鉄屑、非鉄屑、アルミ缶、古紙、古新聞、木屑、廃タイヤ、廃油	
		20	美術工芸品卸小売業	1	美術工芸品	美術品、工芸品、民芸品、トロフィ、カップ、盾、モニュメント	
		21	電力供給業	1	電力	　	
		22	その他卸小売業	1	他に分類されない卸小売業	動物等	
3	サービス業	1	運輸・通信業	1	道路旅客運送業	運転業務	
				2	道路貨物運送業	　	
				3	倉庫業	　	
				4	運輸に附帯するサービス業	旅行販売	
				5	電気通信業	　	
				6	その他運輸・通信業	　	
		2	洗濯業	1	普通洗濯業	クリーニング	
				2	リネンサプライ業	　	
				3	その他洗濯業	　	
		3	写真業	1	一般写真業	写真館	
				2	商業写真業	カメラマン	
				3	写真現像・焼付業	　	
		4	車両整備業	1	自動車整備業	バス整備、塵芥車整備、乗用車整備、小型貨物車整備、大型貨物車整備	
				2	特殊車両整備業	スノーモービル整備、農耕用トラクター等整備、圧雪車整備、乗用草刈機整備、建設用重機整備	
				3	高速電車整備業	　	
				4	路面電車・索道整備業	スキー場リフト整備	
				5	その他車両整備業	オートバイ整備	
		5	機械・家具等保守・修理業	1	機械保守・修理業	ボイラー保守管理、農機具修理、発泡減容機修理、火葬炉修理	
				2	家具建具修理業	家具修繕、建具修繕、ガラス修繕	
				3	その他保守・修理業	電気製品保守修繕、遊具修繕、塗装修理、フローリング床修理、時計修理、楽器修理・調整・修正	
		6	物品賃貸業	1	総合リース業	　	
				2	産業用機械器具賃貸業	建設用重機車両賃貸、建設機械器具賃貸	
				3	事務用機械器具賃貸業	印刷機、複写コピー機、分煙機	
				4	自動車賃貸業	レンタカー、乗用車リース	
				5	その他物品賃貸業	清掃用具	
		7	映画・ビデオ制作業、放送業	1	映画・ビデオ制作、配給業	　	
				2	映画・ビデオサービス業	　	
				3	放送業	有線放送	
		8	情報サービス、研究・調査企画サービス業	1	ソフトウェア業	プログラム作成・保守	
				2	情報処理サービス業	データ処理、データ入力、バッチ処理	
				3	情報提供サービス業	　	
				4	その他情報サービス、研究・調査企画サービス業	プロバイダー	
		9	広告業	1	広告代理業	　	
				2	その他広告業	　	
		10	速記・筆耕・複写業	1	速記・筆耕業	議事録筆耕入力	
				2	複写業	マイクロ写真	
		11	計量証明業	1	一般計量証明業	　	
				2	環境計量証明業	環境測定分析、作業環境測定分析、土壌汚染測定分析、水質汚濁測定分析、浮遊粉じん測定分析、放射能等測定分析、煤煙測定	
				3	その他計量証明業	成分分析、金属・鉱物分析、貨物以外の質量証明、環境以外の濃度計量証明	
		12	建物清掃業	1	建物一般清掃業	ビル管理、床・窓清掃	
				2	じゅうたんクリーニング業	　	
　	　	　	　	3	高層外装清掃業	　	
		13	建物環境衛生管理業	1	室内空気環境測定業	　	
				2	水質検査業	　	
				3	貯水槽清掃業	受水槽清掃	
				4	ねずみ・こん虫等防除業	　	
		14	警備業	1	常駐(巡回)警備業	施設警備	
				2	機械警備業	　	
				3	車両整理誘導業	駐車場整理	
		15	建物設備等保守管理業	1	電気設備保守業	電気保安管理業務、受電設備精密点検、通信設備保守	
				2	機械設備保守業	給排水設備保守、空調設備保守、冷暖房設備保守、衛生設備保守、自動ドア保守、エレベータ保守、エスカレーター保守、調光装置保守点検、舞台装置保守点検	
				3	消防設備保守点検業	　	
				4	電話交換業	　	
				5	その他建物設備等保守管理業	斎場管理、重油タンク清掃点検	
		16	廃棄物処理業	1	一般廃棄物処理業	し尿収集運搬・処分、浄化槽清掃・保守点検、ごみ収集運搬・処分	
				2	産業廃棄物処理業	産業廃棄物収集運搬・処分、特別管理産業廃棄物収集運搬・処分	
				3	その他廃棄物処理業	　	
		17	医療業、保健衛生サービス業	1	検査業	臨床検査、細菌検査	
				2	消毒業	　	
				3	その他医療業・保健衛生サービス業	健康診断、福祉サービス、介護サービス、介護認定	
		18	給食業	1	給食業	　	
				2	食器洗浄業	　	
		19	専門サービス業	1	デザイン業	　	
				2	翻訳業	　	
				3	通訳業、通訳案内業	　	
		20	除雪サービス業	1	除雪・排雪運搬業	　	
				2	構内除排雪業	　	
		21	公園街路樹等管理業	1	公園街路樹等管理業	公園草刈り、街路樹剪定	
				2	庭園等管理業	庭木剪定	
		22	上下水道施設等維持管理業	1	水道施設維持管理業	水道メータ取替、上水道施設維持管理、洗管	
				2	下水道処理施設維持管理業	下水道施設維持管理、下水道管路施設維持保守・清掃、マンホールポンプ維持管理	
		23	その他サービス業	1	労働者派遣業	　	
				2	他に分類されないサービス業	固定資産鑑定評価、地積図補完修正、道路台帳、下水道台帳、草刈り