様式第17号(第11条関係)

費用徴収額変更申請書

年　　　月　　　日　

　湧別町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　徴収金の納入が困難なので費用徴収額の変更を申請します。

記

納入義務者氏名	　	
	個人番号													
措置対象者	　	
	個人番号													
利用しているサービスの内容	　	
現在の階層区分	　	
現在の徴収金の額	月額　　　　　　　　　　　　　　円	
納入困難な理由