様式第15号(第8条関係)

知的障害者職親委託申込書

希望する職種	　	　1　通い
　2　住み込み
　3　いずれも可	
希望事項	　	
　知的障害者福祉法による職親への委託を希望するので申込みします。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　湧別町長　　　　　　　　　　様