様式第10号(第7条関係)

知的障害者職親申込書

希望する知的障害者の数・能力等についての条件	通い	男	人　　　　　　　　　　	
		女	人　　　　　　　　　　	
	住み込み	男	人　　　　　　　　　　	
		女	人　　　　　　　　　　	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の予定	　	
事業所等の名称及び所在地	　	
事業の種類	　	
従業人員	　男　　　　人　／　女　　　　人　／　合計　　　　　　　　　人	
世帯構成人員	　家族　　　　人　／　同居者　　　　人　／　合計　　　　　　人	
住居の規模及び構造	敷地面積　　　　　m2　　　　　　　木造　　　　　　　平屋
　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　・
建築面積　　　　　m2　　　　　　　その他　　　　　　　二階建て	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	

　知的障害者福祉法に規定する職親になりたいので申込みします。

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　湧別町長　　　　　　　　　　様