様式第3号(第8条関係)

階層区分変更申請書

年　　月　　日　　

　　　湧別町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　徴収金の納入が困難なので階層区分の変更を申請します。

記

入所者氏名	　	
	個人番号													
施設名	　	
現在の階層区分	　	
現在の徴収金の額	月額　　　　　　　　　　円	
納入困難な理由