様式第1号(第4条関係)
老人福祉措置費用徴収免除申請書

年　　月　　日　

　　湧別町長　　　　様

申請者住所　湧別町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり老人福祉措置費用の免除を受けたいので申請します。
申請者	住所		
	氏名		
	個人番号													
利用サービス名	　	
免除申請金額	　	
免除の申請理由