別記様式(第５条関係)

湧別町人間ドック検診費用助成申請書

　　年　　月　　日　　

　　　湧別町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　湧別町　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　－　　　　　　　　　　　

　　　人間ドック検診費用助成金の交付を受けたいので、湧別町人間ドック検診費用助成事業
実施要綱第５条の規定により申請します。

人間ドック検診を受診した方について記載してください。	
フリガナ	　	　	　	
氏名	　	　	　	
生年月日	明・大昭・平	　年　月　日
(満　　歳)	明・大昭・平	　年　月　日
(満　　歳)	明・大昭・平	　年　月　日
(満　　歳)	
検診年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
医療機関名	　	　	　	
助成金振込先
(申請者口座に限ります。)	金融機関	銀行・信金
農協・漁協	本店・支店
本所・支所	
	預金種目	当座・普通	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

(添付書類)　
医療機関発行の人間ドック検査結果及び領収書等