様式第6号(第15条関係)

　　年度補助事業等変更承認申請書

年　　月　　日　

　　湧別町長　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	　	

　　　　事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け湧別町指令第　　号で補助金の交付の決定を受けた上記の事業(事務)について、その計画を次の理由により変更したいので関係書類を添えて申請します。

記

　1　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　変更後の補助金申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　変更の理由

(注)　変更となる事業計画書、収支予算書に、変更前の計画を下段に括弧書きで記載し、変更後の計画(変更されない部分を含む。)を上段に記載して、変更前と変更後の内容を対比できるように作成すること。