様式第5号(第8条関係)

　　年度補助金交付申請取下書

年　　月　　日　

　　湧別町長　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	　	

　　　　事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の事業(事務)に関して、　　　　年　　月　　日付け湧別町指令第　　号で補助金の交付の決定を受けましたが、次の理由により交付申請を取り下げます。

　(取下げの理由)

(注)　この様式には、取下げの理由の参考となる事項を記載した書類を添付すること。