様式第4号(第7条関係)

補助金概算払申請書

年　　月　　日　
　湧別町長　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	　	

　　　　事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け湧別町指令第　　　　号で交付の決定を受けた上記の事業(事務)に係る補助金について、概算払を受けたいので申請します。

記

1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助金の概算払を受けたい時期及び金額
概算払を受けたい時期	月	月	月	月	
概算払を受けたい金額	円	円	円	円	
3　申請の理由