様式第1号(第4条関係)

　　年度補助金交付申請書

年　　月　　日　

　　湧別町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名	法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名	　	
　

事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の事業(事務)に関し補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　事業(事務)の目的及びその概要

2　事業(事務)の着手及び完了の予定期日
　　　着手　　　　　年　　月　　日
　　　完了　　　　　年　　月　　日

3　補助金等交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　　円

(注)　事業計画書、収支予算書を添付すること。