様式第１号（第４条関係）

湧別町移住体験住宅利用申請書

　　年　　月　　日

　
湧別町長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　湧別町移住体験住宅を利用したいので、湧別町移住体験実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請いたします。
区　　　　　分	□ 新　　規 ・ □ ２回目以降（　　回目）	
利用住宅		
利　用　期　間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用者の氏名	年齢	職業	申請者との続柄	

				

電話番号	□自宅　　　　　　　　　　　　□携帯	
ＦＡＸ番号		
メールアドレス		
申込の動機	

※現住所地の住民票謄本（抄本）を添付してください。