様式第7号(第12条関係)

移動支援給付費請求書
(　　年　　月分)

年　　　月　　　日

　湧別町長　　　　　　　　　　様

請求額　　　　　　　　　　　　　円

　(内訳)
利用者名	請求金額	
　	円　	
　	円　	
　	円　	
　	円　	
　	円　	
合計	円　	

住所　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　

　	振込先	金融機関	　	
		口座番号	　	
		口座名義