様式第5号(第11条関係)

移動支援給付費支給決定取下申出書

年　　　月　　　日

　湧別町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　
名前　　　　　　　　　　　　

　先に移動支援給付費の支給決定を受けたことについて、取下げしたいので申出します。

取下げする日	年　　　月　　　日　　　　　　	
取下げの理由