様式第1号(第8条関係)
移動支援給付費支給申請書

年　　月　　日
　湧別町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり移動支援給付費の支給を申請します。
利用する方のお名前	　	性別	男・女	
利用する方のご住所	　	
利用する方の生年月日	年　　　　月　　　　日	
保護者のお名前
(利用する方が児童の場合に記入)	　	
連絡先	　電話番号：　　　　　　　ファックス番号：	
障害者手帳の等級	身体障害者手帳	療育手帳	精神障害者手帳	
	級	A・B	級	

外出の目的	　	
主な外出先・目的地	　	
外出の頻度又は期間	　	
希望利用時間数	月　　　　　時間	
利用者の身体状況・介護状況・障害の状況など	　	

利用を希望する事業者	事業者の住所	　	
	事業者の名前	　	
	事業者の電話番号	　	
【同意欄】　※町では利用者負担の上限額の決定や居住地の確認などに個人情報を照会しますので下記に署名願います。
この申請に関して、湧別町が私の住民登録情報、課税状況、収入等の個人情報について関係機関及び関係部署に照会することに同意します。

年　　月　　日　　　利用者(保護者)の名前　　　　　　　　　　印