様式第2号(第10条関係)

寄附採納願

年　　月　　日　　
　　湧別町長　　　　様

　　

　下記の物件を寄附したく願い出ますから、御採納くださいますようお願いいたします。
記
不動産の表示
所在	紋別郡湧別町	
地番	　	
地目	　	
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所在	紋別郡湧別町	
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所在	紋別郡湧別町	
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所在	紋別郡湧別町	
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