様式第1号(第10条関係)

町道認定申請書

年　　月　　日　　

　　湧別町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　町道の認定を下記のとおり受けたいので、湧別町町道路線認定基準第10条の規定により申請します。

記

1　申請場所

2　添付書類
　・寄附採納願(様式第2号)
　・道路位置図
　・道路用地分筆図

3　申請理由