様式第1号(第4条関係)
身体障害者診断書料等助成申請書

年　　月　　日　

　　湧別町長　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　下記のとおり身体障害者診断書料等の助成を受けたいので、申請します。

記

　　　　助成申請額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　内訳

　　　　　　診断書交付手数料　　　　　　　　　円

　　　　　　意見書交付手数料　　　　　　　　　円

　　　　添付書類　　領収書