別記様式(第5条関係)

バス通院費助成交付申請書

年　　月　　日　

　湧別町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　高齢者バス通院費助成事業実施要綱に基づき、バス乗車証明書を交付されたく申請します。

申請区分	新規・継続(受給者番号　　　　　　　　)	
受給者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
乗車区間	　	
	　	
備考