様式第４号（第12条関係）

貸与機器亡失・損傷届

年　　月　　日　

湧別町教育委員会教育長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　貸与を受けた機器を亡失・損傷したので、湧別町タブレット端末等貸与要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
　
亡失・損傷等の別	□亡　失　　□損　傷　　□その他（　　　　　　）	
学校名・学年		
児童・生徒氏名		
貸与機器（管理番号）		
亡失（損傷）日時	年　　月　　日
時　　　分	
亡失（損傷）の内容・程度		
亡失（損傷）の理由