様式第21号(第17条関係)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　湧別町長　　　　　　　　　　印

特定公共賃貸住宅収入認定通知
　先にあなたから申告がありました世帯の収入及び世帯の構成から、あなたの収入を次のとおり認定しましたので、湧別町特定公共賃貸住宅条例第24条第4項の規定により通知します。
　また、認定した収入から、　　年度のあなたの毎月の家賃を決定しましたので、併せてお知らせします。
1　収入認定結果	
　	同居	氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	所得額	扶養控除額	特別控除額	給年	老年	特定	普障	特障	寡婦	ひ親	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	【世帯総所得】　　【扶養控除】　　　　【特別控除】　　　　　　【認定収入月額】
｛　　　　円　－　(　　　円　×　人　＋　　　円)｝　÷12＝　　　　　　　　円		
2　　　年度　(　　年　　月～)の家賃の額	
　	収入階層	　	あなたの　　　年度の家賃の額	円	　	
	※傾斜家賃適用による減免後の家賃
	月　～　月	円		
		月　～　月	円		
3　収入階層	
　	収入階層	月額収入の範囲	収入階層	月額収入の範囲	　	
	Ⅰ	～	Ⅴ	～		
	Ⅱ	～	Ⅵ	～		
	Ⅲ	～	Ⅶ	～		
	Ⅳ	～	Ⅷ	～		
4　告知事項
　　この収入の認定又は家賃の額の決定に意見があるときは、ご連絡願います。また、同居親族の異動等により収入や控除額に変動があったときは、年度の途中からでも家賃を減額できることがありますので、その事実があった日から30日以内に申し出てください。
　(1)　この収入の認定又は家賃の額の決定について意見があるときは、この通知の日から30日以内に理由を示して町長に意見を述べることができます。この場合は、役場に所定の用紙があります。
　(2)　失職、退職、同居親族の異動等により収入や控除する額に変動があったときは、年度の途中からでも家賃の減額をすることができることがありますので、その事実があった日から30日以内に申出を行ってください。この場合も役場に所定の用紙があります。