様式第19号(第16条関係)
年度　特定公共賃貸住宅収入申告書
　湧別町長　　　　様　　　年　　月　　日
	
　湧別町特定公共賃貸住宅条例第24条第1項の規定により私及び同居親族の　　　　　年　　月　　日～　　月　　日までの収入状況について下記のとおり申告いたします。

1　世帯の状況及び収入の状況	管理No.	　	団地名	　	　	
	住宅番号	　	　		
	住所	　		
	氏名	　		
　	氏名	続柄	生年月日	年齢	所得の状況	個人番号	控除要件の対象状況	所得金額	控除金額		
					所得種類	勤務先等	年間所得		給年	老人	特扶	普障	特障	寡婦	ひ親				
	入居者	　	本人	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
	同居者	　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
																				
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
	別居者	　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		　	　			　	　	　	　	　		
	
※　太枠の中に必要な事項を記載してください。

2　添付書類として、控除要件を証する書類の他、次の書類を添付してください。
　　・別居親族の扶養を証明する書類
　　・障害者年金及び遺族年金の受給者は支払通知書の写し	【所得金額の照会に関する同意書】
収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印