様式第6号(第5条関係)

特定公共賃貸住宅入居許可書

　　　　　　　　　　様　

　湧別町特定公共賃貸住宅条例の規定に基づき、次のとおり湧別町特定公共賃貸住宅に入居することを許可します。
　住宅の使用に当たっては、湧別町特定公共賃貸住宅条例その他の法令を遵守し、適正に使用してください。

　　　　　　年　　月　　日
湧別町長　　　　　　　　　　印　　

　1　入居を許可する住宅の表示	
　	住宅の所在地	　	　	
	団地・住宅番号	団地　　　　　　棟　　　　　号　　　　　　		
	住宅の構造等	年建設　　　　造　　　建　住戸専用面積　　　m2		

　2　入居を許可する者(入居者及び同居親族)	
　	氏名	続柄	生年月日	備考	氏名	続柄	生年月日	備考	　	
	　	本人	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		

　3　認定した収入月額及び決定した家賃月額	
　	年間所得総額	　	控除額の内訳	給年控除額　　　　　　　円×　人＝　　　　円
同居・扶養控除額　　　　円×　人＝　　　　円
老人扶養控除額　　　　　円×　人＝　　　　円
特定扶養親族控除額　　　円×　人＝　　　　円
障害者控除額　　　　　　円×　人＝　　　　円
特別障害者控除額　　　　円×　人＝　　　　円
寡婦控除額　　　　　　　円×　人＝　　　　円
ひとり親控除額　　　　　円×　人＝　　　　円
　　　　　　　　　　控除金合計　　　　　　円	　	
	控除額の合計	　				
	認定収入年額	　				
	収入月額	　				
	本年度の家賃月額	　				

　4　入居許可日及び指定入居期間	
　	入居許可日	年　月　日	指定入居期間	入居許可日から　　　　年　月　日まで	　	
　	
注1　入居の指定期間内に入居ができない場合には、この入居の決定は取り消されることがあります。何かの理由でこの期間に入居ができない場合には、あらかじめ申し出なければいけません。
　2　この入居の許可内容に反する方法で入居した場合その他不正の方法により入居した場合には、直ちに住宅を明け渡すことを求める場合があります。
　3　この入居の決定に対して意見があるときには、この決定の日から起算して30日以内にその理由を示して町長に申し出てください。