様式第1号(第4条関係)
(表)　　　　　　　	　	
	抽選番号	
特定公共賃貸住宅入居申込書	
申込者	　　　〒
現住所	(ふりがな)
氏名	　	
	電話(自宅)　　　　　　(会社等)			
入居予定者等	氏名	続柄	生年月日	個人番号	職業・勤務先の名称及び所在地	勤続年数	年間収入	
	入居者		本人	　		　	　	　	
	同居者		　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	

									
	別居扶養親族								
			　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	
希望の団地等	団地名・地区名	　	
	間取り	　	
	世帯・単身	　	
	摘要
	
注　太枠の部分に記入してください。

　＜収入計算表＞
1　所得
円　＝　　　　　　円　
円　＝　　　　　　円　
円　＝　　　　　　円　
所得合計　　　　　　　円　	3　特定優良賃貸住宅の供給の促進に関する法律に定める収入月額
　　　所得金額：　　　　　　　　　　円
　－　控除金額：　　　　　　　　　　円
　―――――――――――――――――
　　　収入年額：　　　　　　　　　　円
　　　収入月額：　　　　　　　　　　円

4　　　　　年度入居基準額
　　　　　　　　　　円以下　

5　入居基準　　適合　・　不適合	
2　控除額
　　給年控除額　　　　　　　円×　　人＝　　　円
　　同居・扶養控除額　　　　円×　　人＝　　　円
　　老人扶養控除額　　　　　円×　　人＝　　　円
　　特定扶養親族控除額　　　円×　　人＝　　　円
　　障害者控除額　　　　　　円×　　人＝　　　円
　　特別障害者控除額　　　　円×　　人＝　　　円
　　寡婦控除額　　　　　　　円×　　人＝　　　円
　　ひとり親控除額　　　　　円×　　人＝　　　円
　　　　　　　　　　　　　　控除金額合計　　　円		
	　審査者　　　　　　　　　　　　　　印	

(裏)
入居を希望する理由	入居を希望する理由をできるだけ詳しくお書きください。	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
現在の住宅の状況	　現在居住している住宅の種類
　　　1　民間アパート・賃貸マンション　 2　寮　 3　間借・下宿　 4　社宅　 5　持ち家
　　　6　町営住宅(　　　　　　　団地)　　7　公団・公社住宅　　8　その他(　　　　　　)	
	　現在居住している住宅の間取り　1DK　1LDK　2DK　2LDK　3DK　3LDK　その他(　　　)	
	　現在居住している住宅の家賃等　　　　　　家賃　　　　　　　　円　　その他(　　　　　)	
	　現在居住している住宅の世帯構成	
　この申込みについては、次のことを誓約します。
　1　この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ありません。
　2　この申込書に偽りの事項があった場合は、特定公共賃貸住宅の入居決定の取消しを受けても異議を申し立てません。
　3　この申込書に記入した住宅状況について事実調査をする場合は、その調査を妨げ、又は拒絶しません。
　4　申込者及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
　5　収入・所得状況等の税務情報に関して、担当職員が閲覧又は照会することに同意します。

年　　　月　　　日　　
　湧別町長　　　　様

申込者氏名　　　　　　　　　　印

　＜処理欄＞
　	当選	当選・落選	受付印	
	団地	　		
	住戸